Første peanøttallergibehandling får støtte fra FDAs rådgivende panel

Flickr / Andrew Malone (CC BY 2.0)

Første peanøttallergibehandling får støtte fra FDAs rådgivende panel

Av Jennifer Couzin-FrankelSep. 13, 2019, 17:15

Etter 8 timers omstridt diskusjon ga en rådgivende komité til US Food and Drug Administration (FDA) i dag godkjennelse av effektiviteten av en førsteklasses behandling av peanøttallergi. Ved å stemme sju til to, konkluderte panelet med at behandlingen, kjent som AR101, kan redusere allergiske reaksjoner fra utilsiktet eksponering for peanøtter. Komiteen stemte også åtte til én for å godkjenne en sikkerhetsplan FDA har foreslått; det vil bli brukt, sammen med tilgjengelige sikkerhetsdata, for å støtte behandlingen s bruk hos barn og tenåringer.

FDA er ikke bundet til å følge sine rådgivende komitéer råd, men gjør det ofte. Det vil nå veie om den skal godkjenne behandlingen, som markedsføres av selskapet Aimmune Therapeutics med hovedkontor i Brisbane, California.

Avstemningen markerer et vendepunkt for matallergifeltet, der behandlingen som prøver å øke gradvis økende doser peanøttprotein, i håp om å hjelpe immunforsvaret til å lære å tåle det har fanget oppmerksomheten til pasienter, familier og leger. Kalt oral immunterapi, det er allerede tilbudt av rundt 200 allergikere i USA som gir pasienter kalibrerte doser av peanøttprodukter på legens kontor og hjemme. Men hundrevis av flere leger har ventet på FDA s godkjenning av Aimmune s versjon, en utpekt kapsel som inneholder pulver avledet fra peanøttsmel og holder peanøttproteiner på jevn nivå.

Aimmune dannet i 2011; den mottok 3, 5 millioner dollar i tidlig støtte fra Food Allergy Research & Education (FARE), en advokatgruppe med hovedkontor i McLean, Virginia, hvis medlemmer desperat ønsket noe mer enn hva leger hadde å tilby den gangen: streng unngåelse av peanøtter og epinefrinenskudd ved utilsiktet eksponering og allergiske reaksjoner. (FARE solgte deretter sin eierandel i Aimmune for 47 millioner dollar.) Aimmune fulgte en tiår gammel tilnærming til å takle allergier, men en som ennå ikke hadde blitt godkjent for noen matallergier. Kalt immunterapi, det innebærer å utsette pasienter for gradvis økende doser av det de er allergiske mot, i håp om at immunforsvaret deres kan lære å tåle det. Injeksjoner for personer med allergi mot biegif, pollen og kjæledyrfander har eksistert i mange år.

Aimmune konfigurerte en oral immunterapi for barn som er allergiske mot peanøtter, og som utgjør omtrent 6 millioner i USA. I selskapets kliniske fase III-studie testet deltakerne gradvis opp sin dose, begynnende på under 500-tallet av en peanøtt og flatet ut med en vedlikeholdsdose som tilsvarer omtrent en peanøtt. Selv om Aimmune søker godkjenning for å selge behandlingen for bruk i 4- til 17-åringer, anbefalte en av lederne på dagens møte at folk som tar produktet sitt fortsetter på ubestemt tid etter 18-årsdagen deres, for å hjelpe dem med å holde seg beskyttet . Tidligere studier har vist at å stoppe oral immunterapi kan føre til at immunforsvaret går tilbake i en mer allergisk tilstand, selv om dette fortsatt er et utredningsemne.

Et conundrum

Den rådgivende komiteen, bestående av akademiske og offentlige forskere, sto overfor en krangel. Aimmune s behandling, AR101, hjalp barn med å tåle høyere doser av peanøtter enn før: Blant de 294 svært allergiske ungdommene som fullførte sin årlige fase III-studie, kunne 84% tåle to peanøtter med ikke mer enn milde symptomer, og 63% tåler tre. Forutsatt at de fortsatte behandlingen, mente selskapet og legene som var involvert i forsøkene, at dette betydde at disse ungdommene var sannsynligvis bedre beskyttet mot det mange av foreldrene deres frykter mest - utilsiktet eksponering på skolen, bursdagsfest, venners hjem og andre steder .

Men rådgivende komitémedlemmer bekymret seg for at pasienter med AR101 handlet en risiko for en annen. Fordi behandling innebærer å innta matproteiner de er allergiske mot, var forsøksdeltakerne mye mer sannsynlig å få en allergisk reaksjon, som magesmerter, oppkast eller kløende munn og svelg, enn barn som ikke var i forsøk som praktiserte unngåelse av peanøtter. (Aimmune anbefaler også at selv ved vellykket behandling, fortsetter unngåelse av peanøttprodukter, og data om utilsiktet eksponering blant de som tar AR101 var begrenset.) En metaanalyse av et dusin studier av oral peanøtimmunoterapi fant at sannsynligheten for å trenge epinefrin var omtrent tredoblet for pasienter på behandling versus de ikke. Blant 709 personer som tok AR101 i to Aimmune-studier, trengte 74 minst en dose epinefrin for å forhindre at en reaksjon eskalerer. 20 prosent av deltakerne droppet ut av fase III-studien på grunn av bivirkninger.

Videre krever å ta AR101 omsorg: Trening, varme dusjer, forkjølelse eller feber, menstruasjon eller søvnmangel etter inntak av en dose kan alle gjøre en allergisk reaksjon på produktet mer sannsynlig. I Aimmune studier, "Praksisen var å råde pasienter og familier om å kunne observere [barn] i minst 2 timer" etter en dose, sa Stacie Jones, sjef for allergi og immunologi ved University of Arkansas for Medical Sciences and Arkansas Barnasykehus i Little Rock, og en av undersøkelsesetterforskerne. “Så for ikke å legge barnet til sengs, sende i barnehage, [eller] sette på bussen” til skolen. Risikoen for en allergisk reaksjon på behandling syntes å være høyest i de første månedene av behandlingen, konstaterte Aimmune-ledere, og selskapet fortsetter å følge sine frivillige.

Fortsatt var det noen i komiteen som bekymret for at til og med vedlikeholdsdosen - som fortsetter på ubestemt tid - kunne reagere en dag når de ikke hadde gjort det dagen før. "Reaksjoner skjer uforutsigbart på tidligere tolererte doser, " sier John Kelso, en ansattlege i allergi og immunologi i Scripps Clinic i San Diego, California. Han var en av de to som stemte mot AR101s effektivitet; den andre var Andrea Apter, som jobber i allergi og immunologi ved sykehuset ved University of Pennsylvania. "Dette er en livstidsbehandling, " sa hun, "og vi har ikke mye langtidsdata, " også hos voksne.

I en gruppe på 310 personer som hadde en vedlikeholdsdose på AR101, opplevde nesten 9% anafylaksi, en type allergisk reaksjon som involverer minst to kroppssystemer og anses som spesielt risikabelt. Blant disse 310 personene hadde 101 en allergisk reaksjon som ble ansett som "moderat", og åtte hadde en reaksjon som ble ansett som alvorlig. Det har ikke vært noen dødsfall knyttet til behandlingen.

Risiko kontra fordel

Foreldre, voksne og barn med peanøttallergier og talsmenn som snakket under en offentlig høring i ettermiddag, strøk om risikoen og problemer var mer enn verdt det. "Mange pasienter er villige til å akseptere en viss risiko for nye behandlinger, " sa Lisa Gable, administrerende direktør i FARE. “Den avgjørelsen burde ligge hos dem.” Gable og andre understreket også forskjellen mellom reaksjoner som er mer forutsigbare og oppstår i forbindelse med behandlingen, og som raskt kan adresseres, og de som kommer ut av det blå.

Familier beskrev også den ekstreme angsten de opplever når de oppdrar et berørt barn. "Førti prosent av foreldrene mener at barnet deres har en veldig stor sjanse for å dø av en matallergi, " sa Pamela Guerrerio, sjef for Food Allergy Research Unit ved National Institute of Allergy and Infectious Diseases i Bethesda, Maryland, som ga en oversikt av dagens allergibehandling tidlig på møtet. I virkeligheten er dødsfall forårsaket av matallergier svært sjeldne, og årlige anslag varierer fra færre enn 10 til mer enn 150 i USA. Men usikkerheten rundt når det skal oppstå peanøtter kan være belastende.

FDA har foreslått en sikkerhetsplan, hvis AR101 blir godkjent, krever at omsorgspersoner eller pasienter løfter at de alltid vil ha injiserbar epinefrin mens de tar stoffet. Det krever også administrering av pasientens første dose, og hver økt dose, på et "sertifisert anlegg" som kan behandle allergiske reaksjoner. Hvordan fasiliteter vil bli sertifisert er fremdeles å avgjøre.

Når FDA går over til interne diskusjoner, kommer en annen peanøttsallergi-behandling nedover rørledningen: en hudplaster av DBV Technologies, som sendte inn en lisensisjonssøknad til FDA forrige måned. Det vil bli vurdert for godkjenning de kommende månedene.